工伤认定申请表主要内容

附：工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：年月日

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

3、申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人；如为直系亲属，则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等；如为工会组织则填写工会；如为用工单位则填写单位。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病，填写疾病名称。

5、诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。

7、受伤者事故经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

一、申请工伤认定的期限及申请人

工伤员工可直接向用人单位所在地劳动保障部门提出工伤认定申请。

《工伤保险条例》第17条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在本条第一款规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等费用由用人单位负担。

劳动者在申请做工伤补偿的数额需待伤残鉴定后确定

二、申请工伤材料

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：

1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，

2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；

3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；

4、两人以上旁证证明（证人证言）

5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；

（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；

（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；

（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；

（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；

（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明；

6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送市劳动和社会保障局审查认定；对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》，并告知其不予受理的原因，以及相应的救济途径。

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